Sedación consciente

El dolor, como origen de un sufrimiento humano, es innecesario y, con frecuencia, está presente en muchos casos de procedimientos tanto diagnósticos como terapéuticos (PDT). 

La mayoría de éstos pueden realizarse bajo una adecuada sedo-analgesia, bien como técnica única o bien combinada con anestesias locales o regionales. De hecho uno de los factores que contribuyen al incremento en las técnicas de sedación consciente frente a la anestesia general es el creciente desarrollo de técnicas menos invasivas como alternativa a la cirugía.

 Ello conlleva la creciente necesidad de disponer en áreas hospitalarias distintas a los quirófanos de un experto en técnicas de sedación que, además de poseer conocimientos en farmacología de los ansiolíticos, analgésicos e hipnóticos, los tenga también en reanimación cardiopulmonar, en diversas patologías de base, y en monitorización avanzada (con métodos cada vez más seguros y fiables). Este estado de cosas está apuntando, en definitiva, a la presencia de un anestesiólogo que colabore con otros profesionales en dichos PDT. En términos generales, la sedación proporciona un adecuado equilibrio entre la comodidad y seguridad del paciente durante ciertos procedimientos diagnósticos y terapéuticos. De acuerdo con la American Dental A s s o c i a t i o n, la sedación consciente es “un nivel de consciencia mínimamente deprimido que retiene la capacidad del paciente para mantener independiente y continuamente su vía aérea y responder adecuadamente a estímulos físicos y órdenes verbales, conseguido por métodos farmacológicos o no-farmacológicos”. Los objetivos primarios de la sedación consciente incluyen una adecuada sedación con riesgo mínimo, ausencia de ansiedad, amnesia, y protección frente al dolor y otros estímulos nocivos. Alcanzar un balance óptimo entre la comodidad del paciente y su seguridad requiere una cuidadosa dosificación de las drogas analgésicas y sedantes, así como una apropiada monitorización de los sistemas nervioso central, cardiovascular y respiratorio, sin olvidar una buena comunicación tanto con el paciente como con el cirujano o explorador.

Las técnicas más populares de sedación consciente incluyen el uso de combinaciones de benzodiacepinas y analgésicos morfínicos, con una dosificación muy cuidadosa para minimizar los riesgos de depresión respiratoria grave; así suele emplearse midazolam más fentanilo. Otras técnicas que tienen menor riesgo de depresión respiratoria emplean midazolam y ketamina o, más actualmente, hipnóticos de acción corta, como el propofol, más morfínicos de acción ultracorta como el remifentanilo.

Durante un procedimiento bajo sedación consciente, el nivel de consciencia debe ser controlado, inicialmente a intervalos de 1 minuto, mientras se esté procediendo a la administración de fármacos hasta alcanzar un nivel adecuado y, posteriormente con frecuencia, evitando en lo posible la interferencia en el proceso que se está realizando. La monitorización de la función respiratoria es esencial; se debe observar la actividad respiratoria espontánea o realizar una auscultación continua de los ruidos respiratorios mediante estetoscopio. En situaciones donde el paciente esté físicamente separado del anestesiólogo es conveniente estar dotado de un monitor de apnea (p. ej., C O2 espirado). La pulsioximetría, aunque imprescindible, no debe sustituir la observación del paciente, ya que puede haber retrasos de hasta un minuto o mayores entre la aparición de apnea y una variación apreciable en el monitor del pulsioxímetro, sobre todo si el paciente está respirando suplementos de oxígeno .

La American Society of Anaesthesiologists, en 1997, establece la necesidad de aplicar, en la sedación, los mismos requisitos que a cualquier paciente quirúrgico: consulta preanestésica, consentimiento informado, monitorización, cuidados postoperatorios, etc.

El nivel de sedación puede ser evaluado tanto por el médico que la realiza como por el paciente. El médico, mediante las escalas de Ramsay o de White modificada y el paciente, por ejemplo, mediante la escala analógica visual (EVA).

La escala modificada de White (2) incluye 5 grados (Tabla I), y en la de Ramsay (3), muy utilizada para medir el grado de somnolencia, el punto 1 de White se completa en otros dos puntos, hasta un total de 6 (Tabla II). Otra escala muy utilizada es la observación del grado de alerta (de 1 a 5), denominada comúnmente OAA/S (Observer´s Assessment of Alertness/Sedation).

TABLAI
ESCALADE WHITE MODIFICADA
Puntos Grado de sedación
1 Completamente despierto
2 Ligeramente somnoliento
3 Ojos cerrados y responde a órdenes verbales
4 Ojos cerrados y responde a estímulos físicos de mediana intensidad
5 Ojos cerrados y no responde a estímulos de mediana intensidad.

TABLAII
ESCALADE RAMSAY
Puntos Graduación
1 Ansioso, agitado, incontrolable
2 Colaborador, orientado, tranquilo
3 Ojos cerrados, responde a órdenes verbales y a mínimos estímulos
4 Dormido, responde rápidamente a estímulos luminosos y auditivos
5 Dormido, responde perezosamente a estímulos luminosos y auditivos pero responde a estímulos importantes como la aspiración traqueal
6 No responde a estímulos.

Fármacos de uso más común en técnicas de sedación cosnciente

Hipnóticos: tiopental, metohexital, propofol
Benzodiacepinas: midazolam, diazepam
Anestésicos: ketamina
Morfínicos: fentanilo, remifentanilo

 Ventajas para el paciente

• Si es usted una persona nerviosa, le proporcionará tranquilidad en todo momento
• Ausencia total de dolor
• Vago recuerdo del proceso.
  Una vez pasados los efectos de la sedación, Ud. apenas recordará la intervención.
• Monitorizado en todo momento
• Controlado por especialistas profesionales.

Fuente: Sociedad española del dolor